특별이용자 등록신청 및 개인정보 이용 동의서

신청 구분		특별열람증 A ( )		특별열람증 B ( )					특별열람증 C ( )
필 수 항 목 (*)	자 택	성 명				생년월일					. . .
		E-Mail
		우편번호					전화(휴대폰)
		주 소
선 택 항 목	직 장	직 장 명					전 화
		주 소
이용자 ID		AS
이용기간		20 . . . ~ 20 . . . 이용기간은 1년이나 통계자료 생산으로 인해 이용내역정보는 삭제하지 않습니 다.(신청일로부터 1년)
개인정보 수집·이용목적		학술정보원 자료이용 등의 전반의 업무에 필요한 개인정보를 수집 및 이용 하고자 함
개인정보의 항목		성명, 생년월일(주민번호), 우편번호, 전화(휴대폰)번호, 주소, 메일주소, 사진 등
동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 안내		특별이용자는 본 안내에 따른 개인정보 수집에 대하여 거부를 할 수 있는 권리 가 있습니다. 개인정보에 대하여 거부하는 경우 회원가입이 이루어지지 않음에 따라 본교 학술정보원의 대출/반납 및 자유열람실 이용 서비스를 이용할 수 없습니다.
개인정보 이용 동의 (*)		개인정보 보호법, 동법 시행령, 동법 시행규칙에 의거하여 본인의 개인정보를 위와 같이 수집·이용하도록 하는데 동의합니다. 성명 : (인)
		필수 항목			□ 동의			□ 동의하지 않음
		선택 항목			□ 동의			□ 동의하지 않음
20 . . .
상 지 대 학 교 학 술 정 보 원 장

※ 등록신청시 구비서류

지역주민(원주시민)	주민등록등본1부+신분증,발전기금,사진화일	졸업생	졸업증명서1부+신분증, 발전기금, 사진화일
교내입주업체 직원	재직증명서(사원증)1부+신분증,발전기금,사진화일	휴학생	학생증
평생교육원생·어학원 수강생	등록명부(해당부서) 확인+신분증, 사진화일	생협· 산학단	재직증명서(사원증) 1부+신분증, 사진화일

※ 발전기금 및 서비스 내용

- 특별열람증 A : 20,000원(자유열람실 이용)

- 특별열람증 B : 20,000원(대출서비스(5책/7일) 이용)

- 특별열람증 C : 30,000원(자유열람실 + 대출서비스(5책/7일) 이용)

※ 별표란(*)은 본인이 직접 작성(대리인 신청접수 불가)필수

※ 연체 시 1일 권당 100원의 연체료가 발생합니다.

※ 회원증은 타인에게 양도, 대여, 매매 할 수 없으며 부정사용 적발 시 특별회원 자격이 해지됩니다.

관련(구비)서류 확인	(인)